政府网站群导航

关于印发《大连花园口经济区2015年 新型农村合作医疗实施方案》的通知

时间:2015-09-07
                                                    大连花园口经济区社会事业管理局文件
 
 
                                                                大花社管发〔2015〕21号
                
                                                         关于印发《大连花园口经济区2015年
                                                         新型农村合作医疗实施方案》的通知
 
区内各相关单位:
现将《大连花园口经济区2015年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。
 
 
 
 
                                                                                                                 大连花园口经济区社会事业管理局
                                                                                                                               2015年3月24日
 
 
 
                                                   大连花园口经济区2015年新型农村
                                                             合作医疗实施方案
 
为了提高我区农民医疗保障水平,减轻医疗负担,缓解因病致贫,因病返贫问题,保障我区农民身体健康,促进农村经济可持续发展,构建和谐经济区,根据辽卫发[2014]57号“关于进一步做好新型农村合作医疗工作的指导意见”的文件精神,结合我区实际,特制定花园口经济区新型农村合作医疗实施方案。
一、指导思想
 新型农村合作医疗制度是由政府引导,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          二、基本原则
    1.政府引导,农民自愿。区、街道两级政府和村委会加强组织引导,增强农民的统筹意识。
2.多方筹资,合理负担。新型农村合作医疗制度实行农民个人缴费,集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。
   3.以收定支,保障适度。新型农村合作医疗制度实行以区为单位统一筹资,统一管理,要坚持以收定支、量入为出、收资平衡略有结余的原则,使参保农民能够享有最基本的医疗服务。
   4.不断完善,稳步发展。建立新型农村合作医疗制度要从实际出发,稳步发展,逐步完善。随着农村社会经济的发展和农民收入的增加,不断提高筹资和保障水平,逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。

 三、组织管理
 经济区成立新型农村合作医疗管理委员会(见附件1)。管委会下设新农合办公室,新农合办公室隶属于社会事业管理局,具体负责新型农村合作医疗的政策制定、资金管理、信息管理、日常管理及监督指导工作。经办机构的人员和工作经费列入区财政预算,不得从农村合作医疗资金中提取。

四、参合对象及筹资标准
1.参合对象。凡是我区的户籍农民可自愿参加新型农村合作医疗(参加城镇职工医疗保险和城市居民医疗保险的除外),结婚到本区的媳妇或者入赘到本区的女婿(农村户口),其户口未迁入我区的,可自愿参合(到新农合报销医药费时需持结婚证和由村书记、村主任签字、村委会盖章的证明信),农转非劳动模范,未享受城镇居民待遇的,由本人提出申请,提供市级以上劳动模范荣誉称号和有关证明材料,经批准可参加新农合。
    2.缴费标准。2015年人均费用580元,其中农民个人缴费100元,三级政府财政补助480元。农村五保户、低保户,其个人缴费由区财政全额补助。

五、资金管理
新型农村合作医疗基金按照以收定支,量入为出,收支平衡及公开、公平、公正的原则进行管理,专款专用,专户储存,不得挤占挪用。
    1.基金专户存储。新型农村合作医疗农民个人缴费由街道、村委会按规定统一登记造册,一次性收取,统一存入区农村合作医疗基金财政专户,中途不退不续;区本级财政资金在农民个人缴费划入基金账户后15日内拨入区农村合作医疗基金财政专户。
    2.加强基金监督。区农村合作医疗经办机构定期向新型农村合作医疗管理委员会汇报基金的收支使用情况。每半年向社会公布一次相应的经费收缴、支出情况。保证参合农民的参与权、知情权和监督权。区成立由相关部门及参加新型农村合作医疗的农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会,定期检查、监督农村合作医疗基金使用和管理情况。新型农村合作医疗管理委员会要定期向监督委员会报告工作,主动接受监督。审计、财政、卫生等部门按照各自的职责范围定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行监督。
    3.建立举报制度。区合作医疗办公室要向社会公布合作医疗机构的投诉电话,并在5个工作日内对投诉电话给予答复,区农村合作医疗管理办公室电话:89169027。

六 、基金补偿范围和标准
    新型农村合作医疗坚持以大病统筹为主,兼顾门诊医疗费用补助。主要对参加合作医疗的农民住院费用和在区内卫生院、社区卫生服务中心的门诊医疗费用,按比例予以补偿,区内卫生院、社区卫生服务中心和庄河定点医疗机构对参合农民实行直接补偿制度。
    新农合的基金结余应保持在市规定的范围之内,统筹基金累计结余不应超过当年筹集的统筹基金总额的25%;为保证合作医疗基金安全运行,区新型农村合作医疗管理办公室每年将从基金标准额中提取3%作为风险储备金,风险储备金的提取累计到筹资总额的10%为止。
   (一)补偿范围
1.农村合作医疗基金主要用于补助参加新型农村合作医疗人员的住院医疗费、药费、检查费、化验费、手术费、床位费,在区内卫生院和社区卫生服务中心门诊就诊的医疗费。 
2.新生儿当年随母亲参合的,给予补偿(报销时除需正常报销材料外,还需新生儿出生医学证明复印件),母亲未参加者,不享受合作医疗政策。
3.年内患同一种疾病连续转院治疗,只计算其中最高级别的一次起付线,免起付线是针对:重大疾病(见附件3)、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、结核病、红斑狼疮、慢性肾病。
4.体内植入材料和植入器:各种支架、人工关节、人造血管、钢板、心脏起搏器、弹簧圈、融合器、心脏瓣膜、疝片、硬脑膜。国产以上材料和植入器50%个人自付后按规定给予补偿;进口以上植入材料和植入器65%个人支付后按规定补偿。
5. 伽马刀(Y-刀、X-刀)个人自负50%后按规定补偿。
    6.患尿毒症需要在门诊透析的参合农民,在门诊发生的医疗费用报销补偿比例为80%,,每季度末给予补偿一次。尿毒症肾透析患者门诊无起付线和封顶线。
    7.白内障患者在定点医院(不分级别)住院,换人工晶体的费用按进口60%、国产80%纳入报销比例。
    8.贫困(低保)危重孕产妇,由妇幼机构认定,直接到新农合报销,补偿比例为可报销金额的80%。
    9.贫困(低、五保)家庭在校读书的女孩,在区外及以上定点医疗机构住院,补偿比例比正常报销比例高5个百分点。
    10.传染病患者,在庄河定点医疗机构住院补偿比例为75%,经转诊至大连市内定点医疗机构住院补偿比例为60%。
11.22种重大疾病补偿标准按照大连市卫生局、大连市财政局《关于印发大连市新型农村合作医疗重大疾病保障管理办法的通知》(大卫发[2013]434号)文件执行(见附件3)。
(二)参合农民外伤、中毒住院报销
1.新农合办公室审核人员初级审核
审核人员对外伤参合人员的报销材料进行初审,外伤、中毒人员需交相关材料如下:
(1)填写外伤、中毒疾病调查取证审批表; 
(2)外伤性疾病致伤发生经过说明,必须本人签字确认,本人不方便的可由其家属办理;
(3)住院病历复印件需盖医疗机构章;
2.新农合办公室稽查人员复核
新农合办公室稽查人员对报销人员提交的住院病历与致伤发生经过说明进行分析,确属在报销范围之内的,在交资料后的一个月内进行报销;对致伤原因不清,不能确认是否有其他责任人应当承担责任的,暂时保留报销资料,由农合办稽查工作人员深入进行调查并作出书面记录,查明原因后确定是否报销。
     3.结论与处理
     根据村委会或相关证明人提供的证明材料,病历复印件等确认符合合作医疗报销政策的,新农合办公室在审核后给予报销;不符合报销范围的,由新农合办公室出具不予报销回执,并通知当事人当面领取报销材料原件与不予报销回执。不予报销外伤患者的报销材料、致伤经过说明,村委会及相关证明人证明材料由新农合办公室复印存档备查 (见附件7 报销流程图)。
    (三)不予补偿范围
    1.在区以外的乡镇医院、社区卫生服务中心住院和私立医院不予报销。
    2.已参加城镇职工医疗保险、计划生育保险、工伤保险、劳动保险和失业保险的不再参加新型农村合作医疗,不享受新型农村合作医疗补偿政策。既参加新型农村合作医疗又参加其他商业保险的,报销时必须提供医疗费收据原件,复印件一律不予报销。
    3.严格报销程序,杜绝冒名顶替,如发现冒名顶替者,除追回报销款外,视其情节移交司法机关处理,并取消借证者全年的合作医疗报销资格。
    4.自购药品、使用《辽宁省新型农村合作医疗药品目录》和《新医保》之外的药品的费用。
    5.院外会诊费,特别护理,住院高间床位费。各种微创手术附加费、非医务性个人服务等项目的费用及陪护费,门诊中药煎药费、出诊费、救护车费及其它交通费用。
    6.(1)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;(2)各种减肥、增胖、增高项目;(3)各种体检(如婚前检查)、康复医疗费用;(4) 各种保健性的治疗项目及医疗咨询、医疗鉴定。
    7.(1)应用正电子发射计算机断层扫描装置(PET),眼科准分子激光治疗仪(2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具及按摩、保健、检查的治疗器械。
    8.各种器官和组织移植的费用、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法等辅助性治疗项目。
    9.(1)流产、引产、性功能障碍所需的费用;(2)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;(3)违法、犯罪、斗殴、汹酒、自杀自残、吸毒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用;(4)因第三者造成参合人员的伤害所支付的住院医疗费用,依法应有第三者承担的部分;(5)因工伤所造成的伤害所支付的医疗费用;(6)输血押金;(7)未经批准的高、精、尖医疗仪器设备和作特殊检查的费用;(8)未经批准在非定点医疗机构就诊的费用;(9)医疗收费中项目不明的其他费用和未经物价部门批准的诊疗项目。
(四)补偿标准
1.门诊补偿 :明阳地区中心卫生院和社区卫生服务中心,门诊统筹报销比例为40%,中药饮片报销比例为50%,年累计报销金额封顶线为200元,其他医院门诊不予报销(结核病除外)。
2.一般病种住院补偿 :
   (1)明阳地区中心卫生院和社区卫生服务中心补偿比例为80%;
   (2)庄河市定点医院(见附件2)住院补偿比例为65%;
   (3)庄河市中医院的中医药及中西医结合治疗的住院补偿比例为75%;
   (4)大连市内定点医疗机构(见附件2)住院补偿比例为50%;
   (5)经转诊至大连市以外公立医院住院补偿的比例为45%; 
   (6)异地打工、异地就读学生、异地养老、异地探亲、异地居住一年以上的参合农民或其独生子女在外地工作的,到花园口经济区新农合管理办公室办理异地就医申请(见附件5),在公立医院住院补偿比例为45%,非定点医疗机构住院医疗费不予报销(急诊除外)。
3.住院起付线和封顶线:
明阳卫生院和社区卫生服务中心起付线为100元;庄河市定点医疗机构起付线为300元;大连市定点医疗机构起付线为800元;儿童(12周岁以下)在大连市儿童医院就诊的,起付线为400元;大连市以外定点医疗机构起付线为1500元。年累计报销金额封顶线为:15万元,其中:明阳卫生院为:1万元;庄河市级医院为:4万元;大连市及以上医院为10万元。

七、医疗救助
    1.民政救助: 民政部门按照大连市有关政策,对参加新型农村合作医疗的五保户、低保户门诊费用在合作医疗补偿后的个人自负部分按规定予以适当救助。
     救助对象持《居民身份证》、《农村居民最低生活保障证》、《新型农村合作医疗证》在定点医疗机构就诊,可享受医疗救助。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            
    2.医疗救助: 门诊费由医院合作医疗报销后再按照80%给予救助(五保户100%),但每人每年的救助额度累计最高为100元,低五保家庭可享受家庭共享,就诊时所需费用先由个人垫付,报销时由医院返还。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    
 住院时,所需费用先由个人缴纳。出院终结后,享受新型农村合作医疗补偿政策后个人承担的费用由定点医院按照50%给予救助(五保户100%救助),但有最高额限制。其中患有五种重大疾病的[恶性肿瘤、慢性肾衰竭(尿毒症)并进行定期透析的、再生障碍性贫血、红斑狼疮、慢性重症肝炎及并发症],每人每年的救助额度累计最高6000元,患有其他疾病的,每人每年的救助额度累计最高3600元,超出部分由个人负担(见附件4补偿标准)。

八、医疗服务管理
    (一)门诊和住院医疗
     1.参合人员因病在本区内卫生院和社区服务中心门诊就医,需携带身份证(户口簿)、《医疗证》等有效证明就诊。
     2.参合人员住院时需要身份证(户口簿)及《医疗证》在定点医院住院窗口办理住院手续。医院接诊后要对其资格审查,同时告知有关政策,住院期间《医疗证》由医院保管。凡住院患者要建立正规住院病志,并在住院病志首页上盖章“合作医疗”印章以便查对。区外定点医疗机构住院,不能直报时,出院时直接将《医疗证》、身份证、收据、用药明细单、《出院小结》、转院证明交到合作医疗按规定报销。
   (二)转院管理
规范转诊制度。推动分级诊疗。发挥新农合的杠杆和利益导向作用,引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗格局。参合患者赴庄河定点医疗机构就诊,可按规定的比例报销;赴大连市定点医疗机构就诊,需经明阳地区中心卫生院或庄河市定点医院开具转诊单,按比例报销;大连市级定点医疗机构根据诊治能力和患者病情,向省级定点医疗机构发起转诊;到省外就医的患者,须经中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属一院、大连医科大学附属二院、辽宁医学院附属医院、沈阳军区总医院转诊。如果没按转诊要求自行到上一级医疗机构就诊,按报销比例降低10个点报销(见附件6转诊流程)。 

 九、实施步骤和具体要求
(一)实施步骤
 1.宣传发动。要切实加强对新型农村合作医疗制度的宣传工作。要利用各种新闻媒体,向广大农民宣传党和政府关于新型农村合作医疗制度的方针和政策,宣传合作医疗对保障农民健康,促进农村经济发展和保持农村社会稳定的重要作用。
2.资金收缴。做好辖区居民的统计工作。各人应缴费用应以村为单位统一交区财政 ,全年费用一次缴清,收缴入库时间为12月30日,以后收费时间为上一年度末。
3.加强管理。区农村合作医疗管理机构要做好参加新型农村合作医疗人员的汇总编码,配置相应软硬件设备,创建全区合作医疗管理网络。做好定点医疗机构的审核确认,对医疗机构的专管人员进行培训和考核,加强对合作医疗单位检查指导,规范各项服务标准,建立健全各项管理制度确保我区新农合工作稳步发展。
(二)具体要求
     1.加强领导。建立新型农村合作医疗制度是帮助农民抵御重大疾病风险的有效途径,是推进农村卫生改革与发展的重要措施,政策性强,任务艰巨,要切实加强领导,把此项工作列入工作重要议事日程,及时解决工作中的困难和问题,为新型农村合作医疗顺利实施创造良好的外部环境。
     2.加强合作医疗基金的管理,保证财政补助资金到位。
     3.做好合作医疗基金的审计工作,确保合作医疗基金合理、正常运用。

    十、医疗机构监督与管理
花园口新农合管理办公室要加强对各定点医疗机构的管理,要建立健全定点医疗机构的准入和退出机制,通过协议实行动态管理,控制医疗费用的不合理增长。各定点医疗机构要因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。对定点医疗机构骗取、套取新农合基金的行为将依照有关规定给予严肃查处。
附件:1.花园口经济区新型农村合作医疗管理委员会成员
      2.2015年定点医疗机构名单
3.大连市新型农村合作医疗重大疾病病种目录
4.补偿标准
5.花园口经济区新型农村合作医疗异地居住人员
申请单
6.转诊流程图
7.大连花园口经济区新农合报销流程图
 
 
 
 
 
 
 
             
                                                 大连花园口经济区社会事业管理局办公室  2015年3月24日印发                                                                                                                    
 
附件
附件
附件
附件
附件
附件
附件
------分隔线----------------------------